Tratamento da saúde mental não pode ser centrado nos Caps, alerta presidente da ABP

18/05/2011 - 19h52

• Saúde

Brasília – O presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), Antônio Geraldo da Silva, alertou hoje (18) para a necessidade do atendimento a pessoas com doenças mentais ser feito em rede. “As pessoas estão ficando anos em atendimento nos Caps [Centros de Atenção Psicossocial]. A assistência exclusiva assim é um erro. O atendimento é para ser feito em rede”, disse ao lembrar que os pacientes com transtornos mentais ou com dependência química, mesmo em caso de internação, devem ter alta médica planejada e reabilitação psicossocial assistida, conforme prevê a Lei 10.216.

Á época da promulgação (4/6/2001), a lei foi comemorada como uma vitória dos movimentos sociais. Hoje, Dia de Luta Antimanicomial, a aprovação da lei foi lembrada pelos movimentos. “A população queria qualidade de serviço”, afirma o presidente da ABP ao dizer que a “lei é perfeita” e que os médicos psiquiatras “são antimanicomiais por natureza”.

Geraldo da Silva, no entanto, ressalta que a lei não foi implementada completamente. “Tenta marcar um atendimento”, sugere, ao lamentar que o atendimento psicossocial ainda não funciona eficazmente no sistema público. “Se você tem dinheiro, consegue melhor tratamento”, diz ao comentar que no sistema privado os pacientes têm “atendimento de primeiro mundo”.

“Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade,família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou qualquer outra”, estabelece o Artigo 1º.

Para o coordenador de Saúde Mental dos Distrito Federal (ligado ao governo local), Augusto Cesar, a efetivação da lei “depende da vontade política”, e se não houver estruturação de uma rede diversificadas de serviços para a cada fase de tratamento a assistência “fica muito frágil”. Ele pondera que a crítica à política de saúde mental é “incompleta”, porque não “considera como era o modelo”.

Opinião semelhante tem Geraldo Peixoto, que é integram um movimento de parentes contra os manicômios em São Paulo. “Eu vi como era, com meu filho. Teve avanços, sim. Muitos hospitais psiquiátricos foram criados na época da ditadura militar [1964-1985]. Era um grande negócio”, disse ao associar as internações ao sistema repressivo do regime. Peixoto espera que o governo da presidenta Dilma Rousseff “tenha mais sensibilidade” com a política de saúde mental.

Segundo o Ministério da Saúde, o Brasil tem atualmente em funcionamento 1.650 Caps, quase quatro vezes mais que em 2002 (424 centros). No ano passado, foram prestados 21 milhões de atendimentos ambulatoriais em saúde mental (50 vezes acima dos 423 mil procedimentos feitos em 2002). No período, o atendimento de crianças e adolescentes, saltou de 12,2 mil para 1,2 milhão.

Agência Brasil.

Importância do diagnóstico precoce dos transtornos mentais

O termo 'doença mental' ou transtorno mental engloba um amplo espectro de condições que afetam a mente. Doença mental provoca sintomas tais como: desequilíbrio emocional, distúrbio de conduta e enfraquecimento da memória. Algumas vezes, doenças em outras partes do corpo afetam a mente. Outras vezes, desconfortos escondidos no fundo da mente, podem desencadear outras doenças do corpo ou produzir sintomas somáticos. Um grande espectro de fatores: nosso mapa genético, química cerebral, aspectos do nosso estilo de vida, além dos acontecimentos que nos acometeram no passado e nossas relações com as outras pessoas, participam como causadores do transtorno mental. Isso leva ao sofrimento, desesperança e incapacidade de levar uma vida plena. A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP),tem se preocupado e lutado muito contra os preconceitos e estigmas ainda existentes que impedem o tratamento precoce. Os transtornos mentais são democráticos. Mesmo nas cidades mais distantes e isoladas do mundo, com natureza, paz e tranqüilidade, eles podem começar cedo, na infância. Por isso, uma ampla campanha de orientação, educação, informação e reconhecimento deve ser instituída na sociedade, orientando, principalmente, pais e professores. Na fase reprodutiva, as mulheres são duas vezes mais acometidas de depressão que os homens. Em relação aos transtornos de ansiedade, a proporção é de 2-3 mulheres acometidas por homem afetado. A partir dos 15 anos em média, começam alguns desequilíbrios emocionais, embora hoje, muitas crianças pequenas já apresentam os sinais e sintomas iniciais. Os sintomas podem ser variados, incluindo uma ansiedade persistente sem motivos aparentes, dificuldade de aprendizado, desatenção, irritabilidade, choro, tristeza, desinteresse, agitação, medos intensos de escuro, altura e espaços amplos e abertos (fobias) e quadros de depressão ou psicose. Caso não haja o diagnóstico precoce, pode haver evolução para uso de álcool e drogas ou para um tipo grave de depressão. As mães devem ficar atentas. A etapa inicial do maior estudo da área, o World Mental Health Survey (Levantamento Mundial sobre Saúde Mental) conduzido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), ilumina um caminho de possibilidade de contenção de qualquer distúrbio emocional durante a infância, evitando o surgimento de quadros psíquicos graves, durante o período escolar. Há um braço de tal estudo no Brasil, porém, os dados ainda estão em fase de elaboração. A magnitude da importância de tal conhecimento é incalculável. Em 14 países avaliados, entre 4,3% a 26% da população apresenta algum transtorno psiquiátrico, o que é um dado alarmante pelos inúmeros prejuízos psicossociais gerados. Todos falam dos prejuízos sociais, familiares e individuais. Porém, se esquecem do impacto econômico, devido à incapacitação gerada pelas doenças mentais. Transtornos mentais graves geram 200 dias de faltas ao trabalho. Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), no Brasil há 0,25 leito para internação psiquiátrica por mil habitantes, apesar de haver uma portaria do próprio Ministério da Saúde que estabelece uma meta de 0,45 leitos por mil habitantes. Cerca de 3% da população brasileira (cerca de 5,4 milhões de pessoas) sofre de transtornos mentais severos que precisam de cuidados médicos contínuos. De 6% a 10% (entre 10,8 e 18 milhões) acabam sendo vítimas de transtormos causados pelo uso de drogas e álcool. É um equívoco da política de saúde mental brasileira tratar os psiquiatras como 'espécies de carcereiros', bem como todos os hospitais psiquiátricos como 'manicômios'. Hoje, alguns hospitais psiquiátricos têm uma excelente infra-estrutura de ensino, assistência e pesquisas sérias. Não se pode haver generalizações prejudiciais a muitos pacientes e familiares que sofrem com transtornos mentais severos, que necessitam de internação em casos urgentes e emergenciais.  A ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria) vem fazendo a sua parte, tentando colaborar, de forma efetiva e sistemática, na formulação de propostas efetivas de medidas relacionadas à Reforma Psiquiátrica.  Os nossos políticos precisam, portanto, tratar com mais atenção, sensibilidade, respeito e eficácia a saúde mental do Brasil, priorizando a intervenção primária logo na infância. Muitos projetos ainda não saíram, infelizmente, do papel. Ainda mais nos países 'emergentes' como o Brasil, onde a verba para saúde, infelizmente, acaba sofrendo desvios lamentáveis. O mundo todo precisa se mobilizar para uma efetiva melhora do panorama de saúde mental. Em mais de 60 mil entrevistas realizadas, comprova-se o quanto tais transtornos mentais são subdiagnosticados, tratados de forma inadequada e negligenciados pelas políticas públicas de saúde. É triste, pois sabemos que o controle é perfeitamente possível nos estágios iniciais. Toda a sociedade sairá vencedora.

Remédios psiquiátricos são perigosos e viciam?

 Temos aqui um típico preconceito por generalização. Há remédios psiquiátricos que apresentam riscos e devem ser acompanhados com cuidado, como a conteve em toda a medicina. Porém 90% dos psicofármacos são seguros. Os tranquilizantes viciam de fato, mas ninguém fica preso aos tranquilizantes por causa disso ao contrário do que a maioria pensa, inclusive muito médicos. O termo dependência é um termo pesado, usado para situações graves como o alcoolismo, dependência à cocaína injetável, etc. A dependência induzida pelos tranquilizantes é 100% reversível, basta que a medicação seja retirada gradualmente. A grande confusão que é que quanto à cronicidade (permanência prolongada) dos sintomas que os tranquilizantes tratam como a ansiedade. Os transtornos de ansiedade frequentemente duram décadas ou toda a vida e quando um paciente obtém os benefícios com a eliminação dos sintomas e posteriormente experimentam retirar o tranquilizante e recaem dos sintomas logo são acusados de estarem dependentes quando na verdade houve uma recaída, ou retorno dos sintomas de ansiedade. É muito difícil diferenciar os sintomas da recaída de ansiedade dos sintomas da abstinência aos tranquilizantes, mas nessas situações a culpa é sempre do remédio, ainda que não seja possível provar. A dependência é única preocupação relevante quanto aos tranquilizantes (remédios de tarja preta). Os antidepressivos apresentam certos perigos. Os do grupo dos tricíclicos podem levar a fatalidade quanto tomada em mega doses, já os inibidores seletivos da recaptação da serotonina não são letais mesmos em mega doses. Alguns antipsicóticos podem provocar problemas na condução elétrica do coração, o que só é preocupante em cardiopatas, pessoas sem problemas cardíacos não há maiores problemas. Há um antipsocótico que há 30 anos foi relacionado há diversas mortes por inibição das células de defesa e retirado do mercado. Reintroduzido no mercado sob cuidados extremos, não provocou o mesmo efeito, pelo menos no Brasil em dez anos não nenhum relato.

Crianças não podem tomar psicofármacos. Podem sim, e se beneficiam muito quando precisam deles. No entanto a maioria dos psicofármacos não foi estudada para crianças por isso recomenda-se não usá-la antes que sejam feitos os devidos testes. O fato de uma criança ter precisado de um psicofármaco não significa necessariamente que seja mais grave ou que tenha um futuro menos promissor que outras crianças de sua idade.

Hospitais Psiquiátricos são desnecessários?

 A porcentagem dos pacientes que necessita de internação é pequena, mas para esta o recursos da internação não pode faltar. Socialmente fica bonito falar em fechamento dos hospitais psiquiátricos que têm sido pejorativamente tratados como manicômios, como se a doença mental tivesse sido domada pelas próprias medicações que são tão rejeitadas pela mesma sociedade. Os psicofármacos fizeram de fato uma revolução na psiquiatria, mas não conseguiram resolver todos os problemas. Há pacientes psicóticos crônicos que não respondem às medicações e são violentos, pondo em risco a si e seus familiares. Há pacientes com retardo mental com elevado grau de agressividade. Há casos em particular que uma internação é inevitável. Além disso, há também a realidade brasileira da pobreza e da miséria. Como uma família pobre, que tem criança, idoso ou portador de alguma deficiência física em casa pode lidar com uma pessoa que não vê problema em procedimentos de risco. As famílias dos doentes mentais nessas circunstâncias, se não obtêm apoio estatal ou abandonarão o doente à sua própria sorte, que se tornarão mendigos, ou se desintegrará como família, tal o sofrimento trazido pelo comportamento do paciente psiquiátrico. Nessas famílias os membros saudáveis muitas vezes têm sua vida impedida de seguir num rumo saudável e próspero porque a doença do paciente psiquiátrico consome todos os recursos dessa família. Há casos em que não é possível sequer, o paciente ter alta porque as condições sociais da família do doente mental não são suficientes nem para si mesmo, menos ainda para amparar o filho doente dessa família. Como pensar em fechar os hospitais psiquiátricos na crua realidade brasileira?

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

O que é transtorno de ansiedade generalizada.

Todas as pessoas têm preocupações com coisas como saúde, dinheiro, ou problemas familiares uma vez ou outra. Porém, pessoas com transtorno de ansiedade generalizada são extremamente preocupadas com essas e muitas outras coisas, mesmo que exista pouca ou nenhuma razão para preocupação. Indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada podem ser muito ansiosos sobre apenas ter que viver o dia. Eles pensam que as coisas sempre vão ser ruins. Algumas vezes, as preocupações impedem pessoas com transtorno de ansiedade generalizada de realizar atividades corriqueiras.

Sintomas de transtorno de ansiedade generalizada.

Alguns dos sintomas de transtorno de ansiedade generalizada incluem:

* Preocupação excessiva sobre coisas corriqueiras por pelo menos 6 meses, mesmo que exista pouca ou nenhuma razão para preocupação.

* Não poder controlar suas preocupações constantes.

* Saber que se preocupa mais do que deveria.

* Não conseguir relaxar.

* Dificuldade de concentração.

* Assustar-se facilmente.

* Ter problemas para dormir.

* Irritação.

Entre os sintomas físicos de transtorno de ansiedade generalizada estão:

* Cansaço sem ração.

* Dor de cabeça.

* Tensão e dores musculares.

* Tremores e espasmos.

* Sudorese.

* Náusea.

* Tontura.

* Falta de fôlego.

* Ter que ir muito ao banheiro.

* Ondas de calor.

Como o transtorno de ansiedade generalizada começa?

O transtorno de ansiedade generalizada se desenvolve lentamente. Ele frequentemente começa durante o período entre a infância e meia idade. Os sintomas podem melhorar ou piorar em épocas diferentes, e frequentemente são mais fortes durantes períodos de estresse. Pessoas com transtorno de ansiedade generalizada podem visitar médicos muitas vezes até descobrirem que tem essa desordem. O médico pode levar algum tempo até estar certo que o paciente tem transtorno de ansiedade generalizada ao invés de outra coisa.

Causas do o transtorno de ansiedade generalizada.

O transtorno de ansiedade generalizada alguns vezes é herdado, mas ninguém sabe ao certo porque algumas pessoas o desenvolvem e outras não. Quando certas substâncias químicas no cérebro não estão em níveis adequados, isso pode ocasionar transtorno de ansiedade generalizada. É por isso que medicamentos frequentemente ajudam a aliviar os sintomas, uma vez que auxiliam para manter os químicos no cérebro nos níveis correto.

Tratamento para transtorno de ansiedade generalizada.

O primeiro passo para o tratamento do transtorno de ansiedade generalizada é procurar um médico e informar sobre os sintomas. O médico fará exame para certificar-se que não é um problema físico que está causando os sintomas. O médico poderá direcionar o paciente para um especialista em saúde mental. O tratamento para transtorno de ansiedade generalizada pode incluir medicação para ajudar a aliviar os sintomas. É importante saber que esses medicamentos podem demorar algumas semanas para começar a fazer efeito. Os tipos de medicamento para tratamento do transtorno de ansiedade generalizada são: antidepressivos, ansiolíticos. Também pode ser recomendado ao paciente a fazer terapia com um psiquiatra.

Transtorno de ansiedade generalizada tem cura?

Não há cura para o transtorno de ansiedade generalizada, porém o tratamento pode ajudar o paciente a ter menos medos e ansiedade.

O CAPS GERAL SER VI na folia contagiante do carnaval 2011.

História do carnaval


O carnaval é uma festa que se originou na Grécia em meados dos anos 600 a 520 a.C.. Através dessa festa os gregos realizavam seus cultos em agradecimento aos deuses pela fertilidade do solo e pela produção. Posteriormente, os gregos e romanos inseriram bebidas e práticas sexuais na festa, tornando-a intolerável aos olhos da Igreja. Com o passar do tempo, o carnaval passou a ser uma comemoração adotada pela Igreja Católica, o que ocorreu de fato em 590 d.C. Até então, o carnaval era uma festa condenada pela Igreja por suas realizações em canto e dança que aos olhos cristãos eram atos pecaminosos. A partir da adoção do carnaval por parte da Igreja, a festa passou a ser comemorado através de cultos oficiais, o que bania os “atos pecaminosos”. Tal modificação foi fortemente espantosa aos olhos do povo, já que fugia das reais origens da festa, como o festejo pela alegria e pelas conquistas. Em 1545, durante o Concílio de Trento, o carnaval voltou a ser uma festa popular. Em aproximadamente 1723, o carnaval chegou ao Brasil sob influência europeia. Ocorria através de desfiles de pessoas fantasiadas e mascaradas. Somente no século XIX que os blocos carnavalescos surgiram com carros decorados e pessoas fantasiadas de forma semelhante à de hoje. A festa foi grandemente adotada pela população brasileira, o que tornou o carnaval uma das maiores comemorações do país. As famosas marchinhas carnavalescas foram acrescentadas, assim a festa cresceu em quantidade de participantes e em qualidade.

O CAPS GERAL SER VI também teve seu momento de pura alegria, pois nossos usuários estiveram na avenida, participando do bloco DOIDO é TÚ com uma ala de baianas e baianos, foi muito bom o bloco contagiou o público que assistia na Av. Domingos Olímpio no centro de Fortaleza.

Agradecimentos a nossa maravilhosa Terapia Ocupacional que é composta de profissionais de uma excelência impar que são nossas terapeutas ocupacionais Rejane, Marília e Valda.

Foi só alegria! Parabéns a todos que participaram!

Deficiência Mental e Doença Mental.

Muita gente confunde deficiência mental e doença mental. Essa confusão é fácil de entender: os nomes são parecidos; as situações envolvidas, para leigos, são também parecidas. Mas são duas coisas bem distintas.

Segundo o DSM IV (Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais, edição de 1994), a deficiência mental é caracterizada por:

Um funcionamento intelectual significativamente inferior à média, acompanhado de limitações significativas no funcionamento adaptativo em pelo menos duas das seguintes áreas de habilidades: comunicação, autocuidados, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, auto-suficiência, habilidades acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e segurança. O início deve ocorrer antes dos 18 anos.

Ou seja, a deficiência mental, ou deficiência intelectual, não representa apenas um QI baixo, como muitos acreditam. Ela envolve dificuldades para realizar atividades do dia-a-dia e interagir com o meio em que a pessoa vive.

Já a doença mental engloba uma série de condições que também afetam o desempenho da pessoa na sociedade, além de causar alterações de humor, bom senso e concentração, por exemplo. Isso tudo causa uma alteração na percepção da realidade. As doenças mentais podem ser divididas em dois grupos, neuroses e psicoses. As neuroses são características encontradas em qualquer pessoa, como ansiedade e medo, porém exageradas. As psicoses são fenômenos psíquicos anormais, como delírios, perseguição e confusão mental. Alguns exemplos de doenças mentais são depressão, TOC (transtorno obsessivo-compulsivo), transtorno bipolar e esquizofrenia.

O tratamento das duas condições também é diferente. Uma pessoa com deficiência mental precisa ser estimulada nas áreas em que tem dificuldade. Os principais profissionais envolvidos são educadores especiais, psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. Medicamentos são utilizados quando a deficiência mental é associada a doenças como a epilepsia. Alguns dos profissionais citados também participam do tratamento da doença mental, como os psicólogos e terapeutas ocupacionais. Mas, além deles, é imprescindível o acompanhamento de um psiquiatra. Esse médico coordena o tratamento, além de definir a medicação utilizada para controlar os sintomas apresentados pelo paciente.

Em resumo, a principal diferença entre deficiência mental e doença mental é que, na deficiência mental, há uma limitação no desenvolvimento das funções necessárias para compreender e interagia com o meio, enquanto na doença mental, essas funções existem mas ficam comprometidas pelos fenômenos psíquicos aumentados ou anormais.

É importante destacar que as duas podem se apresentar juntas em um paciente. Pessoas com deficiência mental podem ter, associada, doença mental. Sendo assim, o tratamento deve levar em conta as duas situações.



PSICOSE

Psicose é um sofrimento mental grave que limita muito a vida das pessoas. Há diferentes tipos. Veja os sintomas e passos para o tratamento.

Psicose é o nome usado para um problema médico que afeta o cérebro de maneira que a pessoa perde o contato com a realidade. Quando a pessoa tem este problema de repente, dizemos que ela tem um episódio ou surto psicótico. Uma pessoa pode também ficar com a doença pelo resto da vida, o que chamamos de psicose crônica.
Psicoses ocorrem com mais freqüência no final da adolescência e início da vida adulta, algo entre os 17 e 28 anos de idade, mais ou menos. De cada 100 pessoas da população, 3 terão um episódio psicótico na vida. Ela atinge qualquer pessoa, de qualquer raça ou classe social.

Os sintomas principais são:

1. 1) Pensamentos desorganizados – não se entende bem o que a pessoa psicótica está dizendo, não faz sentido o que ela diz. Pode haver dificuldade de concentração. Os pensamentos podem estar acelerados ou muito lentos.
2. 2) Alucinações – so alterações da percepção. O psicótico vê coisas, ouve vozes ou sons, sente sabores que não existem na realidade. Pode ouvir vozes de perseguição, ver um animal querendo atacá-lo que não existe naquele ambiente.
3. 3) Delírios ou crenças falsas – delírio é uma alteração do conteúdo do pensamento. Há delírios de grandeza (“Eu sou o presidente do país.”), de ciúme (“Todos me traem.”), de perseguição (“Você [dizendo para o médico] está aqui para me matar!”), místicos (“Eu sou Jesus Cristo.”), etc. A pessoa crê ser isto real. E nada a convence de que não é.
4. 4) Mudança de sentimentos – ocorrem sem razão aparente. Sensação de isolamento do mundo, estranheza, como se tudo se movesse em câmara lenta, e ora muito alegre, ora deprimido demais, ou sem nenhuma emoção, como se fosse uma máquina.
5. 5) Mudança de comportamento – a pessoa pode estar acelerada e agitado, andando de lá para cá o tempo todo, ou extremamente parada (catatonia), passando horas e dias sentada sem fazer nada com olhar perdido. Pode ficar rindo sem motivo (hebefrenia). A mudança do comportamento depende de outras alterações, por exemplo, se a pessoa tem alucinação auditiva de que uma voz está lhe dizendo para fugir, ela ficará muito inquieta e irá querer sair correndo. Ou pode estar muito assustada e não conseguir dormir. Outros param de comer porque há no delírio a idéia de que colocaram veneno na comida.

Num primeiro episódio psicótico a pessoa começa com alterações pouco perceptíveis, e ela pode descrever mudanças que percebe, como por ex., dizer que não consegue sentir sentimentos como antes, que alguns pensamentos perturbam, têm insônia, sente-se meio aérea como estando saindo da realidade. Em seguida a isto ocorre a crise aguda na qual surgem os sintomas psicóticos citados acima. Depois podem recuperar com tratamento. Muitos tem só uma crise na vida, outros têm recaídas e outros ainda nunca recuperam.

Alguns tipos de psicose são:

1. 1) Psicose induzida por drogas – como álcool, maconha, cocaína, etc. Alguns dos usuários de drogas podem já ter tido comportamento um tanto psicótico e a droga piora seu estado mental, enquanto que outros desencadeiam o surto com o uso da droga.
2. 2) Psicose orgânica – causada por lesão cerebral ou enfermidade física que altere o funcionamento do cérebro, como a encefalite, a AIDS, tumor cerebral, reação química a certos remédios em pessoas predisponentes talvez (pós-cirúrgico).
3. 3) Psicose reativa breve – sintomas aparecem de forma súbita em resposta a um evento muito estressante para uma pessoa muito sensível. A pessoa recupera em poucos dias.
4. 4) Esquizofrenia – quando há mudanças psicóticas por pelo menos seis meses. Atinge uma em cada 100 pessoas. Há diferentes tipos como a paranóide, hebefrênica, catatônica, simples.
5. 5) Transtorno Bipolar – era chamada de psicose maníaco-depressiva. Há alteração do estado de humor caracterizado pela alternância de momentos de exagerada euforia (mania) com depressão. Na fase da euforia a pessoa se acha um deus onipotente e faz coisas fora da realidade, como comprar coisas sem ter como pagar, planejar viagens fantásticas, etc. Na fase depressiva pode escutar vozes que lhe dizem para matar-se.
6. 6) Transtorno esquizoafetivo – a pessoa tem alterações como no bipolar e no esquizofrênico mas não se enquadra em nenhum dos dois diagnósticos.

O tratamento da psicose inclui:

1. Medicamentos prescritos por médico psiquiatra;
2. Orientação familiar;
3. Hospitalização se necessário;
4. Hospital-dia, CAPS nas cidades, Terapia Ocupacional;